Mångfald och enfald i psykologisk praktik – en reflektion om psykologisk kunskap 21/5-2018

Faktoid är ett ord som kom in i SAOL för ett par år sedan och betyder: ”föreställning som hålls för sann men är felaktig”. En väl känd faktoid är t ex att en grävling inte slutar bita om den inte hör att benet bryts och att en därför bör ha ett knäckebröd i stöveln, eller att en kan få kramp om en badar direkt efter maten. Jag kom att tänka på detta när jag idag, 21/5, lyssnade på PP3 i SR som tog upp Rorschachtestet och hade bjudit in en psykolog som skulle berätta om det. Anledningen till temat var att Jordan Peele precis har släppt nyheten om sin kommande film, en skräckfilm som kommer att heta ”Us” och ska visas på biograferna om ett år. Filmen presenteras med en symmetrisk, svartvit bild där konturerna av två profiler anas. Lite som en rorschachtavla!

Ganska snart under radioinslaget märktes att den kollega som åtagit sig uppdraget att berätta om rorschachmetoden inte alls kände till den och glatt delade med sig av faktoider och lösryckta fakta som han inte kunde besvara några följdfrågor kring alls. Han visste att berätta att Rorschach inte är en ”vetenskaplig metod”. Han hade utbildats på KI och där hålls ”en hög vetenskaplig standard och då får vi inte lära oss det här”. Han hann också med att förklara att psykoanalys är gammalmodigt och inte heller uppfyller kraven på vetenskaplighet eller evidens. Både psykoanalys och Rorschach kallades för övrigt för ”flumpsykologi” i inslaget. Det nämndes också, lite raljerande, att Rorschach är en metod som psykologer behöver genomgå en utbildning i för att kunna arbeta med. Att metoden är avancerad och komplicerad tycktes alltså vara ett tecken på att den inte är vetenskaplig.

Det var trevlig radio som ofta i P3; ungdomligt, skojigt och lättsmält och kollegan gjorde bra ifrån som radiopratare, men som yrkesperson, som kollega, väcktes många frågor hos mig: Vad har hänt med kunskapsbegreppet inom psykologin; med begreppet vetenskaplighet och med vår syn på fakta?  Hur kommer det sig att en välutbildad person menar att det är förenligt med ett evidensbaserat förhållningssätt att uttala sig om en metod som personen inte alls har någon kunskap om? Är komplicerade, krävande psykologiska arbetsmetoder onödiga och ovetenskapliga? Här rörde det sig om ett väl beforskat område: Rorschachmetoden, och kunskapen finns att hämta här hemma i Sverige, idag. Ändå är det uppenbarligen inte giltig kunskap. Och han är inte ensam om att hantera sin professionalitet på det här sättet.

I maj-numret av Psykologtidningen fanns följande citat att läsa: ”All evidensbaserad psykologisk behandling är baserad på manualer eftersom behandlingsforskning går till så, därför frågar jag vid uppföljningarna om de utgår från manualer när de arbetar, annars rekommenderar jag att de åtminstone läser in sig på befintliga manualer, säger han” (uttalande av leg psykolog ang gransking av psykoterapi-leverantörer i Region Skåne).

Hur kan det vara möjligt att en kollega, i media, kan hävda att all evidensbaserad psykologisk behandling är manualbaserad?

Vårt ämne, psykologin, är relativt nytt som vetenskapligt område men att tänka om människan har varit något som vi sannolikt har ägnat oss åt sedan tidernas begynnelse. En stor del av vår samlade psykologiska kunskap har genererats utan RCT-studier och mycket av den kunskap som vi baserar vårt arbete på saknar evidens i den mening som många idag har lagt i begreppet. Ändå har vi stor nytta och användning av dessa pionjärers insatser för att pröva tankar och föreställningar som funnits om människan sedan länge. Förutom giganter som Pavlov, Bowlby, Freud finns forskare inom många andra kunskapsfält som också försöker förklara och förstå människan; inom etnologi, antropologi, sociologi, filosofi osv.

Vi försöker förstå vad det är att tänka och känna, att uppleva och förstå sig själv och andra. Sådana är de frågor som många vill få stöd och hjälp i att utforska, ibland tillsammans med en psykolog. Att möta en annan person som kommer till mig med ett lidande, en fråga, en oro kräver att jag som behandlare har kunskap om en mängd olika områden som rör psykologi. Jag behöver vara väl insatt i anknytningsteori, inlärningsteori, socialpsykologi, utvecklingspsykologi, personlighetspsykologi, vetenskapsteori osv för att kunna hantera och bearbeta det som händer i samtalet.

Det narrativ som gäller generellt i samhället idag är att det enbart är KBT som är evidensbaserat, och är den enda psykologiska behandlingsmetod som hjälper vid psykiska lidanden. Många gånger möter vi patienter eller klienter som inte vill ha psykologisk behandling; de vill ha KBT vilket för många människor idag har blivit samma som psykologisk behandling. Men en erfarenhet som jag delar med många andra psykologer är att vi också möter många som berättar att de fått god hjälp av KBT; nu kan de gå till jobbet och klara en vardag, men de mår fortfarande inte bra och undrar om det finns hjälp att få. Och visst finns det det!

Den massiva kritiken mot metoder och teorier inom det psykodynamiska fältet har skapat ett stort behov av ”bra” forskning vilket har lett till att vi idag har en god evidens även med kvantitativa mått för mycket av det vi gör. Vi som lärt oss behärska metoder som vi i vår kliniska vardag vet är verksamma och användbara behöver, när vi utsätts för kritik, samla in data som våra kritiker kan förstå och förhoppningsvis även ta till sig. Därför finns det idag mängder av studier som påvisar att både den psykodynamiska teorin och rorschachmetoden är användbara i rätt sammanhang, med rätt utövare. Metoderna omprövas ständigt, vidareutvecklas och modifieras när så behövs, utifrån forskningsresultat. Dessa forskningsresultat kommer från studier där metoden anpassats efter det som ska undersökas: ibland är det RCT-studier, ibland kvalitativa metoder. Allt behövs för att vi ska lära oss mer om människan.

Rorschach-metoden är en sådan metod som har kritiserats för allt möjligt. Det har skrivits böcker om hur farlig metoden är och det har till och med ställts krav på att den ska förbjudas, både i USA och i Sverige. För många år sedan (2005)  ledde detta till att man i USA lät en oberoende forskare titta på den samlade kunskapen om Rorschach och detta landade i ett ”White Paper” (”The status of the Rorschach in clinical and forensic practise: an official statement”) som menade att det inte fanns någon grund för ett förbud. Tvärtom stod sig Rorschach mycket väl i relation till övriga metoder för att undersöka personlighet.

I min kliniska vardag ser jag det som självklart att informera mig om min patient, så bra som möjligt, för att utifrån denna information kunna ge behandlingsrekommendationer. Utifrån den person som jag lär känna väl (dvs diagnostik) kan jag med relativt stor säkerhet föreslå KBT, BT, PDT eller eventuellt fokus på sociala insatser och veta att jag har matchat ett individuellt behandlingsbehov med rätt form av behandling. Denna rekommendation har ofta ganska lite med den eventuella psykiatriska diagnosen att göra och baseras framförallt på personens motivation, kognitiva förmåga, tidigare erfarenheter, förväntningar, sociala situation osv. I denna bedömning är ofta Rorschach, tillsammans med flera andra bedömningsmetoder, en viktig beståndsdel. Jag använder de metoder jag behärskar och behöver använda för att tydliggöra problematik och resurser hos just den person jag möter.

Kanske behöver dagens psykologstudenter få mer kunskap om evidensbaserad praktik än ett ensidigt fokus på evidensbaserade metoder? Metoderna står inte för sig själva utan samtliga utredningsmetoder kräver en duktig, erfaren psykolog med kunskap om hur ett psykologiskt test ska administreras och tolkas och inte minst hur relationella aspekter påverkar utfallet. Min definitiva uppfattning är att människor generellt är komplexa varelser och att varje individ både har gemensamma drag med oss andra men samtidigt är unik, och därför krävs att vi utökar vår behandlingsrepertoar istället för att begränsa den, vilket tycks vara en trend sedan en tid tillbaka. Titta på socialstyrelsen rekommendationer när det gäller behandling av depression t ex! Rorschachmetoden är väl anpassad för att fånga in det unika. Det är inte en metod för att kategorisera i psykiatriska grupper eller diagnosticera i kategorier utan används för att förstå det unika hos en person.

Totalitära idéer har idag ett starkt genomslag både i samhället i stort och inom vårt arbetsfält. Idag, 21 maj, är det Världsdagen för kulturell mångfald för dialog och utveckling, en dag som proklamerats av FN. Och visst är det slumpen som spelade in när radioreportaget råkade sammanfalla med denna dags tema. Slumpen är ju ofta en parameter att räkna med när vi ska förutsäga och förstå. Men värnandet om kulturell mångfald och en förhoppning om dialog och utveckling är viktigt för mig. Min önskan är att vi psykologer arbetar hårt och målmedvetet för att klara av att hantera människans psykologiska mångfald. Med vår kompetens, professionalitet och fortutbildning följer ett ansvar att värna om just detta.

Cecilia Kallenberg, leg psykolog/psykoterapeut, privatpraktiserande, bland annat som lärare i rorschachmetoden enligt både Exner och R-PAS.

 

Facebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmail

Friday 21 july, 2017 Plenary Session: Case study

 

Samma material – Rorschach och TAT ifrån en ung man med Aspergers, som Justine McCarthey, Tavistock London, träffat för bedömning inför psykoterapi, och sedan fortsatt att träffa en gång i veckan under tre år – behandlades av tre personer ifrån tre rorschach-skolor; CS (Noriko Nakamura Japan), R-PAS (Greg Meyer USA) och Parisskolan (Catherine Azoulay Frankrike).
http://www.rorschachparis2017.org/Programme/Vendredi_21_juillet_2017/en

Väldigt intressant, och berörde indirekt ett underliggande tema för konferensens – ett försök att åter överbrygga splittringen mellan R-PAS och CS som uppstått efter John Exners död.

Fallet handlade dock om en man med Aspergers och tyvärr kom frågor upp mot slutet om diagnosen verkligen kunde stämma, baserat på personens svar i Rorschach. Både frågor och svar tyckte jag visade hur lång väg det är kvar till att få en mer koherent förståelse av vad kognitiva ”funktionsutmaningar” inom AST är, och hur de är en del av grunden i en persons interagerande med världen och kan vara – inte synonyma med utan – en bidragande orsak till en persons psykiatriska symtom och negativa föreställningar om sig själva och omvärlden.

Om personen via en psykoterapi kan få hjälp att överbrygga de svårigheter som uppstår i de utmaningar som alla möter under utvecklingen – som t ex formandet av en sammanhängande identitet och självbild eller förståelse av andra som realistiska och sammanhängande personer med ett eget tänkande, kan personen mogna och må bättre psykiskt.

Det är fantastiskt om performancebaserade personlighetstest kan hjälpa oss att överbrygga den klyfta som ofta uppstår i själva kommunikationen – den svårighet personer med AST har att kommunicera sin inre värld på direkt fråga, och även de svårigheter vi kan ha att förstå dem när de försöker göra det – the double empathy problem. Rorschach och andra performancebaserade test innebär möjligheter som behöver utforskas vidare, och vi kanske kan utveckla extended inquiries som passar personer med npf bättre. Inte för diagnostik av ett tillstånd utan för att bättre förstå personen och kunna göra rekommendationer för behandling.

Facebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmail

Rorschach godkänt som specialistkurs

Goda nyheter!

I juni i år fick jag besked från Specialistrådet, Sveriges Psykologförbund, att utbildningen i Rorschach äntligen godkänts som specialistkurs. Den tidigare tvååriga Rorschachutbildningen (Personlighetsdiagnostiska kursen PDK) som gavs på Ericasstiftelsen fram till 2010 var ackrediterad som specialistkurs och motsvarade 30 ”gamla” poäng (nuvarande 45hp). Tyvärr lades PDK ner på grund av att utbildningen ansågs för lång av arbetsgivare och det var alldeles för få psykologer som fick gå utbildningen. I rorschachföreningen diskuterade vi länge och väl hur vi skulle kunna tillgodose psykologers önskan om att få lära sig Rorschach när klimatet på arbetsplatserna inte gör det möjligt att gå längre utbildningar som inte är tydligt riktade mot psykiatri eller psykoterapi. Jag skapade då en kort kurs, med tanken att erbjuda en grundutbildning i Rorschach som sedan kan byggas på genom eget arbete och fördjupning genom individuell handledning och deltagande i seminariegrupper. Den första kursomgången, med nio deltagare, gick av stapeln i Gnesta 2010-2011. Under den här tiden arbetade vi, liksom resten av världen, med Rorschach Comprehensive System som skapats av John Exner. Därefter introducerades R-PAS som är en modernare och enklare metod för att administrera, koda och tolka Rorschach. Jag ”omskolade mig” från ”exnerian” till ”R-PASare” under sommaren 2011 på en inledande kurs i San Diego och jag fick en extra duvning i Oslo då R-PAS-skaparna Greg Meyer och Joni Mihura kom till Oslo universitet som gästföreläsare.

Under hösten-vintern 2011-2012 genomfördes en första kursomgång med R-PAS på Stockholms universitet för sex entusiastiska studenter på terminerna 8-9, psykologprogrammet, (7,5 hp), då Thomas Rosén var med som hjälplärare. Därefter har jag gett tre kurser för verksamma psykologer och leder seminarier. En ytterligare kursomgång på universitet har jag också hunnit med.

Nästa kursomgång kommer sannolikt att börja i februari-mars 2015 och den omfattar åtta heldagar. Vi inleder med tre intensiva dagar i följd och därefter ses vi en dag i taget med några veckors mellanrum. Kursen avslutas med en examination, dag 8 på kursen. För att lära sig metoden på den här korta tiden krävs mycket hemarbete! Man behöver göra flera övningstestningar som vi går igenom på kursdagarna och finslipar administration och tränar kodning och tolkning. Jag har dessutom begränsat antalet deltagare till max sex personer så att jag säkert hinner med att följa upp och hjälpa alla. Fokus under kursen ligger på att lära sig administrera och koda ordentligt. Att tolka testet är både lätt och svårt. En rorschachtestning ger så ofantligt mycket information om en persons sätt att möta sin omvärld och sitt eget inre och det tar lång tid att känna sig säker på fördjupad tolkning/analys av resultatet. Men en enklare tolkning går ganska snabbt att få kläm på, med hjälp av manualen. Tolkning tränas på seminarierna som ges efter avslutad kurs eller givetvis i individuell handledning.

Intresset för Rorschach har alltid varit stort bland psykologer och det finns nog ingen metod som väcker så starka känslor både hos dess utövare och hos kritiker. Detta har gjort att man kritiskt har granskat metoden på längden och tvären under snart 100 år (testet publicerades 1921) vilket har lett till att man tryggt kan luta sig mot både mycket forskning och mycket erfarenhet i sina tolkningar av testresultaten. Förhoppningsvis kan alla ni som är intresserade av att lära er Rorschach få det lite lättare gentemot arbetsgivarna, nu när kursen blivit specialistkurs!

Facebooktwittergoogle_plusredditpinterestlinkedinmail